Тромбоз центральной вены сетчатки.
Тромбоз ЦВС начинается внезапно и сопровождается резким снижением зрения. Характерную картину тромбоза создают множественные пламеобразные кровоизлияния на глазном дне.
При венозной окклюзии часто возникает отек макулярной зоны, что является основной причиной снижения центрального зрения.
Адекватный кровоток может восстановиться или при реканализации тромбированных сосудов, или при развитии коллатерального кровотока и шунтов. Если кровоток в пораженном сосуде не восстанавливается или восстанавливается частично и развития коллатералий недостаточно для обеспечения нормальной циркуляции крови, то в пораженной области сетчатки образуются ишемические зоны, являющиеся инициаторами неоваскуляризации, ведущей к необратимой потере зрения и, нередко, глаза.
Так выглядит тромбоз
Лечение – лазерное (смотри ниже), в ряде случаев с дополнением ингибиторов ангиогенеза и хирургическое. С 1988 года в мире активно применяют декомпрессию пораженной венулы. В Твери и Тверской области данный вид лечения отсутствует.
Данная операция эффективна в первые сутки от начала заболевания, и для рядового пациента нереально доехать в эти сроки на лечение в другой регион.
В последнее время существует тенденция к тому чтобы консервативно тромбозы ЦВС не лечить, однако, учитывая опыт работы глазных стационаров города Твери и области (смотри базу данных медицинского архива), это лечение достаточно эффективно, особенно в комбинации с лазерными методами. Это позволяет предупредить грозные осложнения данного заболевания, такие как посттромботическая ретинопатия, неоваскулярная глаукома, неоваскуляризация сетчатки.
На фото представлен результат лазеркоагуляции, проведенной в секторе тромбированной вены.
Научно доказано, при кровоизлияниях в сетчатку глазапредпочтительнее для лечения применять 810й лазер, используемый в нашем лазерном центре. Т.к. 532й приводит к повреждению внутренних слоев сетчатки, что нежелательно в данном случае!
Лечение проводится в несколько этапов. Регресс от панретинальной коагуляции сетчатки в далекозашедших случаях происходит от 4 недель после успешного завершения лечения.
Лазеркоагуляты видны на ангиограмме. Снимок через 3 месяца после проведенного лазерного лечения.
Принципы лазерного лечения тромбоза ЦВС в целом неизменны с 1983 года:
Цель лазеркоагуляции – блокировать отек и предотвратить развитие целого ряда структурных и функциональных нарушений работы сетчатки глаза (макулы).
ЛКС при свежем тромбозе:
1 этап – сужение просвета артериолы.
Коагуляты наносятся по артериоле, соответствующей тромбированной вене.
Цель – уменьшить нагрузку на венозную систему.
Механизм действия связан с сужением артерии и замедлением в ней кровотока, происходит снижение давления в дистальных отделах артериального и венозного русла, что создает оптимальные условия для уменьшения отека сетчатки. Трудности венозного оттока крови компенсируются сниженным ее артериальным притоком. Острота зрения повышается за счет уменьшения отека макулы.
2 этап – барьерная лазеркоагуляция сетчатки.
Проводится при отсутствии положительного эффекта после первого этапа через 1 месяц.
Цель – отграничение макулы от пораженной вены.
Механизм действия – уменьшение притока крови и снижение давления, воздействующего на капилляры парамакулярной зоны.
В результате лечения происходит уменьшение отека макулы, а также геморрагической активности на глазном дне.
3 этап – секторальная лазеркоагуляция.
Цель – разрушение зон капиллярной неперфузии (ишемии) для предупреждения неоваскуляризации, а также для ускорения процесса растворения кровоизлияний и уменьшения отека.
Механизм действия связан с активацией фибринолитических процессов мощным стимулирующим воздействием лазера.
Прогрессирование макулярного отека с появлением микрокист и снижением остроты зрения является показанием к вышеприведенным методам лечения.
Однако если на фоне проведения консервативной терапии отмечается стабилизация процесса или улучшение, выражающееся в уменьшении отека и ретинальных геморрагий, а также в улучшении остроты зрения, решение о лазерном лечении откладывают на 3 месяца.
ЛКС в отдаленные периоды развития тромбоза:
Абсолютные показания для ЛКС:
При активной неоваскуляризации сетчатки или зрительного нерва, рубеозе радужки, выявлении зон ишемии сетчатки, неоваскулярной глаукоме - проводится панретинальная лазерная коагуляция сетчатки. Которая должна быть выполнена в полном объеме. За 4 – 5 сеансов с интервалом в неделю. До зубчатой линии! С диаметром пятна -500 мкм! В максимально жестком режиме.
Механизм лечебного действия:
1. Разрушение неперфузируемых зон сетчатки и уменьшение выделения вазопролиферативного фактора.
2. Увеличение обмена между хориоидеей и сетчаткой, появление оттока жидкости через сосудистую оболочку, что приводит к уменьшению ретинального отека.
3. Более эффективное функционирование сохранившихся клеточных структур сетчатки.
панретинальная лазерная коагуляция сетчатки
Рубеоз радужки
Помимо общепринятых методик мы применяем прямое лазерное прогревающее воздействие в режиме термотерапии широким диаметром пятна (1-6 см) непосредственно на кровоизлияния и на диск зрительного нерва. Греем кровь и диск, оказывая термическое воздействие на эндотелий сосудов и частично на протеины теплового шока. Улучшается микроциркуляция.
Данная методика в сочетании с медикаментозной терапией, проводимой в условиях глазного отделения, приводит к быстрейшему улучшению клинической картины и к получению более высокой остроты зрения.